申請書一覧

保険証・適用に関する書式

申請書名 書式 記入例
被保険者証等滅失・き損再交付申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
被保険者証等滅失届 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
被保険者証等回収不能届 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
被扶養者(異動)届 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
被扶養者現況届および誓約書 (配偶者用) 書類(WORD) 書類(PDF)
被扶養者現況届および誓約書 (配偶者以外の者用) 書類(WORD) 書類(PDF)
特定疾病療養受療証交付申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
出産手当金受給に伴う誓約書 書類(EXCEL) 書類(PDF)
雇用保険失業給付受給に伴う誓約書 書類(EXCEL) 書類(PDF)
資格確認証明書発行申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
個人番号届(被保険者用) 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
個人番号届(被扶養者用) 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
被保険者氏名変更(訂正)届 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
被保険者生年月日訂正届 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
任意継続被保険者資格取得申請書(兼被扶養者異動届) 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
任意継続被保険者資格喪失申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
被扶養者現況届及び誓約書 (任意継続被保険者 配偶者用) 書類(WORD) 書類(PDF)
被扶養者現況届及び誓約書 (任意継続被保険者 配偶者以外の者用) 書類(WORD) 書類(PDF)
任意継続被保険者住所・氏名変更(訂正)届 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
健康保険料納付証明書発行依頼書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
介護保険適用除外等該当・非該当届 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例

給付・請求に関する書式

申請書名 書式 記入例
出産育児一時金内払金支払依頼書(直接支払制度利用者用) 差額申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
出産育児一時金・付加金支給申請書(受取代理用) 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
出産育児一時金・付加金支給申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
出産費資金貸付に関する書類一式 書類(EXCEL) 書類(PDF)
出産手当金支給申請書
(A3出力したものを郵送もしくは手渡し)
書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
埋葬料(費)支給申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
療養費支給申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例(立替払い等)
記入例(治療用装具)
装具作製確認書 書類(EXCEL) 書類(PDF)
同意書 書類(WORD) 書類(PDF)
療養費支給申請書(はり・きゅう用) 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用) 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
傷病手当金支給申請書
(A3出力したものを郵送もしくは手渡し)
書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
交通事故に関する書類一式 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
交通事故に関する書類一式(自損用) 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
第三者行為による傷病届(交通事故以外) 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
高額療養費支給申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
限度額適用認定申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF)
負傷原因届書 書類(EXCEL) 書類(PDF) 記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF)
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF)
高額医療費資金貸付に関する書類一式 書類(EXCEL) 書類(PDF)
海外療養費支給申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF)
移送費支給申請書 書類(EXCEL) 書類(PDF)

保健事業に関する書式

申請書名 書式 記入例
各種健康診断助成金交付申請書
(A3(1枚)もしくはA4(2枚/両面不可)で出力)
書類(EXCEL) 書類(PDF)
各種健康診断助成金交付申請書
(任継用、A3(1枚)もしくはA4(2枚/両面不可)で出力)
書類(EXCEL) 書類(PDF)
質問票 書類(EXCEL) 書類(PDF)
インフルエンザ予防接種助成金交付申請書
(A3(1枚)もしくはA4(2枚/両面不可)で出力)
書類(EXCEL) 書類(PDF)
インフルエンザ予防接種助成金交付申請書
(任継用、A3(1枚)もしくはA4(2枚/両面不可)で出力)
書類(EXCEL) 書類(PDF)
大腸がん検査申込書 書類(EXCEL) 書類(PDF)
大腸がん検査総括票 書類(EXCEL) 書類(PDF)
特定健診結果報告書 書類(EXCEL) 書類(PDF)